Aunque CMS mantiene ajustes técnicos para estabilizar el mercado local, los reembolsos federales para Puerto Rico en 2027 continuarán significativamente menores
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicaron el Anuncio de Tarifas para el año 2027, revelando un incremento proyectado del 2.48% en los pagos a los planes de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, al ajustar por factores demográficos y tendencias de codificación, el aumento real estimado en el flujo de fondos hacia las aseguradoras podría alcanzar el 4.98%, lo que representa más de $13 mil millones a nivel nacional.
Para Puerto Rico, donde la penetración de Medicare Advantage es de las más altas en la nación, estas guías anuales son determinantes para la estabilidad de los servicios de salud y los beneficios adicionales que reciben los pacientes.
A diferencia de años anteriores donde se denunciaba un «abismo» en el financiamiento, el anuncio de CMS para 2027 reafirma la continuidad de políticas específicas que buscan estabilizar el mercado local. Entre las medidas finalizadas para Puerto Rico se destaca que CMS mantendrá la política de calcular las tarifas de los condados en Puerto Rico basándose en los costos de beneficiarios que poseen tanto la Parte A como la Parte B de Medicare.
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Además, se aplicará un ajuste técnico por «Cero Reclamaciones» para compensar la alta proporción de beneficiarios en la región que no registran uso de servicios. Este ajuste busca corregir una métrica que históricamente ha afectado de forma negativa los niveles de financiamiento y reembolsos federales destinados a la salud en Puerto Rico.
El secretario del Departamento de Salud, el Dr. Víctor Ramos Otero, ha indicado previamente que estos procesos cuentan con el visto bueno de las agencias federales, aunque las aseguradoras locales suelen mirar con lupa los ajustes por «normalización del modelo de riesgo», que para 2027 sufrirán un impacto negativo del -1.12%.
A pesar de las presiones para implementar un nuevo modelo de ajuste de riesgo, CMS decidió dar marcha atrás a su propuesta original y continuar utilizando el modelo de ajuste de riesgo 2024. Según la agencia federal, esto busca «darle al mercado más tiempo para adaptarse» tras los cambios drásticos implementados en años recientes.
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Asimismo, la actualización del modelo de la Parte D (farmacia) se alineará con la Ley de Reducción de la Inflación (IRA) para implementar cambios significativos en 2027. Esto incluye mayores descuentos por parte de los fabricantes en beneficio directo de los pacientes y la aplicación de modelos de predicción de costos más precisos. Estas mejoras técnicas impactarán tanto a los planes de medicamentos recetados independientes (PDP) como a los planes integrados (MA-PD), asegurando proyecciones de gasto más realistas para el sistema de salud.
Aunque el aumento en los pagos a los planes es una noticia positiva para la solvencia del sistema, el impacto final en el bolsillo del paciente puertorriqueño se verá reflejado a finales de 2026, cuando las aseguradoras diseñen sus ofertas de beneficios.
CMS enfatizó que su prioridad sigue siendo la «integridad del programa» y que los pagos reflejen con precisión el riesgo de salud de los beneficiarios, eliminando progresivamente diagnósticos que no estén vinculados a encuentros clínicos presenciales (como las evaluaciones solo de audio).
