Los pacientes tienen derecho a conocer y verificar su cubierta médica
El acceso a medicamentos para condiciones crónicas como las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) es un proceso complejo que recae no solo en el médico y la farmacia, sino también en el paciente empoderado.
La farmacéutica Suzette Vélez Rivera , durante el Simposio de la Fundación Esther A. Torres (FEAT), desglosó la importancia de entender la letra pequeña de los planes de salud. Con una vasta experiencia en planes médicos,Vélez Rivera enfatizó que el desconocimiento del plan médico puede ser una barrera significativa para la continuidad del tratamiento.
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Asimismo, resaltó la importancia de conocer el tipo de plan y sus limitaciones delineando qué servicios el paciente puede obtener, incluidos qué medicamentos a los cuales esa cubierta le permite acceder y cuánto van a tener que pagar por cada uno de ellos.
Del mismo modo, alertó sobre las diferencias entre las líneas de negocio y, especialmente, sobre los riesgos de las exclusiones en los planes privados.
“Muchos de estos planes comerciales están excluyendo medicamentos de especialidad. La palabra exclusión es tan dramática como se escucha. Exclusión significa que no importa lo que ustedes llenen, lo que el médico llene, la denegación no es basada en necesidad médica, es basada en los límites de la cubierta», explicó.
Vélez Rivera explicó el proceso de Determinación de Cubierta (Pre-autorización o PA) y el papel del Formulario de Medicamentos , la lista oficial de medicamentos cubiertos. Aunque se reconoce que el sistema puede ser frustrante y lento, los tiempos de respuesta están regulados (tres días estándar y un día expedito). El principal problema, sin embargo, es la falta de información completa al inicio de la solicitud, lo que causa demoras de hasta 14 días.
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Para mitigar estos retos, la experta instó a los pacientes a asumir un rol activo.
«No solamente es un derecho, es una responsabilidad verificar la cubierta porque el tratamiento no solamente depende del médico y la farmacia, sino que también el paciente tiene una función bien importante», expresó.
Además, aconsejó a los pacientes utilizar el número de teléfono que aparece en su tarjeta para llamar al plan, verificar si su medicamento requiere una PA o tiene una restricción de Terapia Escalonada ( Step Therapy ), y dar seguimiento a sus solicitudes para apoyar a la oficina médica en el complejo proceso de acceso a terapias avanzadas.
