La ALCPR derrota el traslado a foro federal de Triple-S y exige que los $561 millones adicionales de Medicare Advantage
El pulso entre los proveedores de salud y las aseguradoras en Puerto Rico ha tomado un giro determinante. La Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico (ALCPR) anunció una victoria procesal clave: el Tribunal Federal de Distrito ordenó devolver al foro estatal la demanda contra Triple-S Advantage y Triple-S Salud, en la que se impugnan recortes unilaterales de hasta un 25% en las tarifas de reembolso.
La controversia legal surgió cuando Triple-S intentó trasladar el caso a la jurisdicción federal, argumentando que la disputa se regía por la Ley de Medicare (Parte C). Sin embargo, el tribunal favoreció la postura de la ALCPR, que fundamenta su reclamo en el Artículo 1249 del Código Civil de Puerto Rico.
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Por un lado, la ALCPR sostiene que la ley local prohíbe terminantemente las cláusulas en contratos de adhesión que otorguen a una de las partes el poder de realizar modificaciones unilaterales en perjuicio de la otra. Por el otro, la acción de Triple-S consistió en ajustar la fórmula de pago migrando del Medicare Fee Schedule de 2016 al de 2025; un cambio que, según denuncian los proveedores, impone tarifas insuficientes que ni siquiera logran cubrir los costos operativos básicos para ofrecer los servicios de diagnóstico a los pacientes.
«El fallo significa que la legalidad de modificar tarifas de manera unilateral será resuelta donde corresponde: ante los tribunales puertorriqueños», sentenció Felipe Cintrón Zayas, presidente de la ALCPR.
La victoria judicial coincide con un panorama financiero optimista pero tenso. Para el año contractual 2027, se proyecta un aumento de $561 millones en fondos federales para el programa Medicare Advantage en la isla, gracias a un incremento del 4.01% en las tarifas.
A pesar de reconocer las gestiones de la gobernadora Jenniffer González y el comisionado residente Pablo José Hernández, la ALCPR advirtió que el dinero corre el riesgo de quedarse en las arcas administrativas de las aseguradoras.
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Para el año 2027, las exigencias de la ALCPR se centran en una fiscalización estricta de los fondos; solicitan auditar el Medical Loss Ratio (MLR) para asegurar que el 85% de los ingresos se destine a atención médica directa y no a ganancias corporativas, junto con la intervención de la OIG federal para aplicar las nuevas reglas de cumplimiento de 2026 que garantizan la precisión en los datos de reclamaciones.
El sector de laboratorios clínicos enfrenta una «tormenta perfecta». Por un lado, denuncian recortes de tarifas; por otro, enfrentan la competencia de las propias aseguradoras que han comenzado a operar sus propias clínicas y laboratorios.
Cintrón Zayas recordó la importancia crítica del sector para el sistema de salud: más del 70% de las decisiones médicas dependen de un resultado de laboratorio.
«La protección de las ganancias de estas empresas no puede sostenerse con pagos a proveedores por debajo de los costos de operación», concluyó.
El caso ahora regresa a los tribunales de Puerto Rico, donde se sentará un precedente sobre si las aseguradoras pueden o no cambiar las reglas del juego de forma unilateral en detrimento de la red de servicios diagnósticos de la isla.
