Crohn y colitis en los niños

Por: Chiara Biaggi de Casenave, MD

La enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa son condiciones crónicas que afectan el tracto gastrointestinal.  Juntas, componen las Enfermedades Inflamatorias del Intestino (EII). Dichas condiciones son comunes en la población pediátrica, y su prevalencia va en aumento. Aunque se diagnostica a cualquier edad, es más común identificarlo en la segunda década de vida. A pesar de que se sabe mucho sobre la patogénesis de dichas enfermedades, su causa todavía se desconoce, y no hay una cura para las mismas. La meta de tratamiento es identificar la condición a tiempo y prevenir o detener el desarrollo de complicaciones y comorbilidades. 

¿Cuándo se presentan las Enfermedades Inflamatorias del Intestino?

Los artículos y revistas científicas a nivel nacional e internacional reportan un aumento consistente en incidencia de estas enfermedades, particularmente en pacientes con enfermedad de Crohn. Las mismas pueden presentar a cualquier edad, sin embargo su pico en incidencia es en la segunda y tercera década de vida (15 a 35 años).  En la población pediátrica vemos un mayor número de casos en los años de la adolescencia.

¿Qué distingue la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa?

La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca, hasta el ano. Aun así, afecta más comúnmente la última porción del intestino delgado (íleo) y el comienzo del colon.  Dicha enfermedad puede afectar toda la pared del intestino y puede tener un patrón en donde salta áreas. Entiéndase, ver áreas normales entre medio de áreas de intestino enfermo.

A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa solamente afecta el colon o intestino grueso. La inflamación se limita a la capa superficial de la mucosa del colon y no vemos áreas saludables entre medio de áreas enfermas, sino inflamación continua que se extiende proximalmente desde el recto.  En ocasiones envuelve solo el recto, pero en pacientes pediátricos la presentación más común es envolvimiento de todo el colon, mejor conocido como pancolitis.

¿Cuál es su causa?

Su causa se desconoce. La hipótesis más aceptada postula una interacción entre los contenidos del lumen del intestino (flora intestinal) y la mucosa, desencadenando en una inflamación descontrolada, en huéspedes que están genéticamente predispuestos. 

El sistema inmunológico normalmente ataca y mata invasores, como lo son bacterias, virus, hongos, y otros microorganismos.  Es normal, que envíe células desde la sangre al intestino y produzca inflamación en el caso de una infección.  Pero, en condiciones normales, las bacterias buenas presentes en el intestino están protegidas de un ataque de parte del sistema inmunológico. 

En pacientes con EII, dichas bacterias son reconocidas como foráneas, y el sistema inmunológico las ataca. Se forma una cascada inflamatoria descontrolada, que lleva a ulceraciones, ensanchamiento de las paredes del intestino, y eventualmente a síntomas en el paciente.

La dieta y el estrés pueden agravar los síntomas de la enfermedad, pero no la causan. En resumen, hay factores hereditarios, genéticos y ambientales, que favorecen el desarrollo de dichas enfermedades. Se han identificado diversas mutaciones genéticas, particularmente en aquellos pacientes que presentan con la enfermedad a bien temprana edad (menores de 5 años). 

¿Cómo se presentan estas condiciones?

Los síntomas en los niños son variados, y van a depender de la localización, severidad y duración de la inflamación.  La enfermedad de Crohn se presenta comúnmente con dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.  En adición, puede haber fallo en el crecimiento y retraso puberal.  Por otro lado, la colitis ulcerosa usualmente presenta con diarrea con sangre y dolor abdominal. 

Las manifestaciones clínicas de estas condiciones no se limitan al tracto gastrointestinal. Hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones extraintestinales de enfermedad en algún momento de su vida. En niños, vemos con frecuencia artritis, lesiones en la piel, enfermedad en los ojos y enfermedad de hígado. 

¿Cómo impactan estas condiciones el crecimiento y nutrición de los niños?

Muchos niños presentan estas condiciones en la etapa prepuberal y peri-puberal.  Por ende, el retraso en el desarrollo de la pubertad es un riesgo importante que considerar. Un 85% de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan inicialmente con pérdida de peso y/o falla en ganancia de peso.  Lo mismo ocurre en los pacientes con colitis ulcerosa, en hasta un 65% de los casos.  Esto en parte se debe a una disminución en el apetito, se sienten satisfechos rápido, nauseas y/o dolor abdominal.

En adición a problemas con la ganancia de peso, se puede observar problemas en el crecimiento, debido a la circulación sistémica de proteínas inflamatorias que interfieren con la regulación de hormonas envueltas en el crecimiento. Retrasar el diagnóstico de estas condiciones en esta fase tan crucial en el desarrollo de un niño puede tener repercusiones severas:

• Perder o retrasar el estirón de crecimiento en la pubertad
• No alcanzar estatura final promedio en la adultez
• Mineralización ósea anormal

Otro aspecto importante que considerar son las deficiencias de vitaminas y micronutrientes.

¿Cuáles pudieran estar deficientes?

• Hierro
• Vitamina D
• Vitamina B12
• Calcio
• Zinc

¿Cómo se diagnostican las EII?

Un historial médico y examen físico exhaustivo son esenciales como evaluación inicial, incluyendo medida de peso y estatura, para trazado en las gráficas de crecimiento. Se realizan varias pruebas de laboratorios, que pueden incluir pruebas de excreta (cultivos para bacterias, marcadores de inflamación), pruebas de sangre, para mirar la hemoglobina, plaquetas, células blancas, parámetros de inflamación (ESR, CRP), albumina, enzimas de hígado, entre otras.  En adición, se ordenarán pruebas de niveles de hierro, niveles de folato y vitamina B12, y nivel de vitamina D. 

Si su médico sospecha una de estas condiciones basado en el historial, examen físico y pruebas de laboratorios, entonces el próximo paso debe ser planificar endoscopía y colonoscopía.  El diagnóstico definitivo se realiza con evaluación endoscópica e histológica (análisis del tejido a través de biopsias), y se apoya con pruebas radiográficas. Las pruebas de radiografía más comúnmente ordenadas incluyen Imagen por Resonancia Magnética (MRI), Endoscopia de Cápsula, y Tomografía computarizada (CT), entre otros. Se debe realizar la endoscopia y la íleo-colonoscopia en todos los pacientes con sospecha de una de estas enfermedades, y se deben obtener múltiples biopsias. 

¿Por qué se debe realizar tanto endoscopia como colonoscopia?

Hasta dos terceras partes de los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener hallazgos en el tracto gastrointestinal alto, lo que ayuda a diagnosticar dicha enfermedad y a diferenciar la misma de la colitis ulcerosa.

¿Cómo se manejan las EII?

La meta de manejo es inducir y mantener remisión de la enfermedad. La remisión se considera cuando se alcanzan los siguientes puntos:

• Alivio de síntomas
• Normalización de pruebas de laboratorios (marcadores de inflamación, hemoglobina)
• Normalización de los cambios histológicos (tejido intestinal)

Existen diversas terapias utilizadas tanto para inducir, como para mantener remisión de la enfermedad. Algunos de los medicamentos utilizados para inducir remisión incluyen: los corticosteroides, los aminosalicilatos, la dieta enteral exclusiva, los agentes biológicos. Los medicamentos utilizados a largo plazo para mantener remisión incluyen el metotrexato, el micofenolato, los agentes biológicos, las tiopurinas, tacrolimus, entre otros. 

En ocasiones, algunos pacientes con Crohn y colitis necesitan intervenciones quirúrgicas, en adición a la terapia médica. Algunos ejemplos incluyen:

Enfermedad de Crohn:

• Enfermedad perianal
• Colitis fulminante
• Resecciones de estrecheces fibróticas
• Remoción de intestino que no está respondiendo a terapia

Colitis ulcerosa:

• Colitis fulminante
• Megacolon tóxico
• Perforación de colon
• Colitis que no responde a medicamentos y tiene cambios pre cancerosos