La agencia federal propone recortar a la mitad los pagos por consultas y procedimientos en el mismo día, mientras impulsa incentivos a médicos que coordinen el cuidado en Puerto Rico
El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) perfila cambios sustanciales en su esquema de reembolsos que impactarán de forma directa la facturación y la práctica clínica de médicos y hospitales en Puerto Rico, como parte de una transición que busca priorizar la atención basada en resultados y la prevención sobre el volumen de servicios.
Así lo expuso Jake Quinton, principal oficial médico para las Partes A y B del Centro de Medicare, durante su intervención en la convención anual de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, donde delineó las prioridades regulatorias federales y las alertas fiscales para la isla.
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El punto de mayor tensión para la clase médica recae sobre la propuesta de reducir en un 50% el pago del Modificador 25, código utilizado cuando un facultativo factura el mismo día una consulta de evaluación y manejo junto a un procedimiento ambulatorio menor o una inyección articular. La agencia federal sostiene que existe una duplicidad en el trabajo clínico realizado, argumento que ha provocado una ola de más de 40,000 comentarios de oposición en el proceso de consulta pública.
A este recorte se suma un plan para disminuir en un 80% las tarifas del monitoreo fisiológico y terapéutico remoto (RPM y RTM) de manera escalonada durante los próximos cuatro años, a razón de un 20% anual. La norma requerirá además que los clínicos mantengan un vínculo de empleo formal con las entidades que facturan, con el fin de frenar la proliferación de intermediarios tecnológicos externos.
«Un eje crítico en nuestro camino es el enfoque de CMS en la atención basada en resultados, nuestro objetivo es simple; brindar mejores resultados a los pacientes incentivando adecuadamente a los proveedores, mejorando la medición de la calidad y reduciendo la carga administrativa», sostuvo Quinton ante los directivos hospitalarios.
Como contraparte, el funcionario federal indicó que la agencia busca fortalecer el programa tradicional de Medicare (Partes A y B) e incentivar la integración de los médicos primarios en Organizaciones de Cuidado Coordinado (ACO). A través del código de coordinación G2211, CMS contempla pagar una tarifa diferenciada y más alta a aquellos facultativos que actúen como directores clínicos de sus pacientes dentro del programa de Ahorros Compartidos.
«Cada médico tiene ahora un interés comercial específico para participar en un ACO debido a este pago diferenciado por la coordinación del cuidado», puntualizó Quinton.
En el ámbito hospitalario, Quinton destacó la entrada en vigor de la regla del Sistema de Pagos Prospectivos para Pacientes Internos (IPPS 2027), que establece un alza neta de 2.3% en las tarifas, lo que representa una inyección estimada de $2,100 millones a nivel federal, además de unos $800 millones en pagos complementarios para nuevas tecnologías.
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No obstante, las instituciones deberán prepararse para la adopción obligatoria de la Autorización Previa Electrónica a partir del próximo ciclo fiscal y la expansión del modelo de reemplazo articular (CJR-X), que extenderá la evaluación de costos y calidad a episodios completos de 90 días.
Respecto a Medicare Advantage (MA), programa que concentra a la inmensa mayoría de la población de la tercera edad en Puerto Rico, Quinton confirmó una mayor fiscalización sobre los contratos de las aseguradoras para detectar diagnósticos inflados (upcoding). La agencia auditará que cada condición documentada cuente con un tratamiento clínico real comprobable, al tiempo que prohibirá que los fondos de beneficios suplementarios para enfermos crónicos se utilicen para costear alimentos no saludables.
La versión final de la Lista de Tarifas Médicas (Physician Fee Schedule) está prevista para publicarse tentativamente hacia el 1 de noviembre, fecha en la que se determinará si CMS ratifica los recortes o introduce modificaciones tras el reclamo de los sectores médicos.En el ámbito hospitalario, Quinton destacó la entrada en vigor de la regla del Sistema de Pagos Prospectivos para Pacientes Internos (IPPS 2027), que establece un alza neta de 2.3% en las tarifas, lo que representa una inyección estimada de $2,100 millones a nivel federal, además de unos $800 millones en pagos complementarios para nuevas tecnologías.
No obstante, las instituciones deberán prepararse para la adopción obligatoria de la Autorización Previa Electrónica a partir del próximo ciclo fiscal y la expansión del modelo de reemplazo articular (CJR-X), que extenderá la evaluación de costos y calidad a episodios completos de 90 días.
Respecto a Medicare Advantage (MA), programa que concentra a la inmensa mayoría de la población de la tercera edad en Puerto Rico, Quinton confirmó una mayor fiscalización sobre los contratos de las aseguradoras para detectar diagnósticos inflados (upcoding). La agencia auditará que cada condición documentada cuente con un tratamiento clínico real comprobable, al tiempo que prohibirá que los fondos de beneficios suplementarios para enfermos crónicos se utilicen para costear alimentos no saludables.
El reto del índice salarial y el cuidado incompensado
Más allá de las consultas ambulatorias, la sostenibilidad financiera de las instituciones hospitalarias enfrenta presiones matemáticas severas dentro del sistema de Grupos de Diagnóstico Relacionados (DRG). Anthony Jamrozy, especialista en seguros de salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), explicó que el índice de ajuste salarial (wage index) en Puerto Rico —que ronda históricamente entre 0.3 y 0.4 debido a los bajos niveles salariales locales frente al promedio nacional de 1.0— continúa en una fase de ajuste restrictivo tras la eliminación de la política federal de alivio implementada en 2020.
«El índice de pago es crucial en el sistema de pagos en general. Los índices de pago que antes eran alrededor del 0.6 ahora están en alrededor del 0.5 y los cambios anuales están limitados al 5% por año», advirtió Jamrozy.
El especialista de HHS también abordó las variaciones en los pagos por Cuidado Incompensado y Ajuste por Porcentaje Desproporcionado (DSH). Desde que en el año fiscal 2023 se adoptó la metodología federal basada en el formulario S-10, Puerto Rico dependió de pagos suplementarios temporales para amortiguar la caída de ingresos. Aunque el incremento reciente de pacientes no asegurados ha elevado técnicamente estas partidas en los últimos dos años, Jamrozy precisó que la fórmula general mantiene una tendencia a la baja en la recompensa estructural a largo plazo.
«Básicamente, la ley se va a aprobar el 2 de noviembre y estamos planeando añadir el sistema el 1 de enero para que los hospitales prueben. Vamos a presentar instrucciones subreguladoras paso a paso para hacer esto y asegurarnos de que haya algunas en español», adelantó Jamrozy.
En el renglón de pacientes hospitalizados, las instituciones contarán para el año fiscal 2027 con un alza neta de 2.3% en las tarifas del Sistema de Pagos Prospectivos (IPPS), lo que representa una inyección de $2,100 millones a nivel nacional más $800 millones en pagos de nuevas tecnologías (NTAP). No obstante, los hospitales deberán prepararse para la adopción obligatoria de la Autorización Previa Electrónica y la expansión mandatoria del modelo de reemplazo articular (CJR-X) a episodios de 90 días.
En cuanto a Medicare Advantage (MA), programa donde está matriculada la gran mayoría de la población de edad avanzada en Puerto Rico, los funcionarios ratificaron una fiscalización más estricta sobre los contratos para detectar diagnósticos inflados (upcoding), exigiendo que cada diagnóstico reportado cuente con un tratamiento clínico verificable.
La publicación de la regla final de la Lista de Tarifas Médicas está prevista tentativamente para el 1 de noviembre, fecha clave para conocer si el gobierno federal ratifica o modera los recortes propuestos a la práctica médica ambulatoria.
