Entender el papel que cumple cada persona dentro del sistema de salud es clave para lograr un acceso oportuno a los tratamientos. En el caso de los procesos de autorización de medicamentos, la participación del paciente no sólo es importante, sino determinante para agilizar los procesos y evitar retrasos en la terapia.
¿Qué es una determinación de cubierta?
La determinación de cubierta es el proceso mediante el cual un plan médico evalúa si un medicamento o tratamiento recomendado por un profesional de la salud está cubierto, y si es necesario y seguro para el paciente. Durante esta evaluación, es posible que se solicite información adicional al médico tratante.
“Una determinación de cubierta es cuando tu plan médico evalúa si el medicamento o tratamiento que recomendó tu médico está cubierto y si es necesario para tu condición. Durante este proceso, el plan puede pedir información adicional a tu médico”, explica a BeHealth la licenciada Iris Morant, RPh, vicepresidenta asociada de proveedores y operaciones de MMM Healthcare.
¿Por qué algunos medicamentos requieren preautorización?
El proceso de aprobación de un medicamento, también llamado determinación de cubierta, permite confirmar que el medicamento es seguro, adecuado y necesario para el paciente. Para ello, el médico envía información clínica que respalda la solicitud, como parte del cuidado integral del paciente.
“Este es un proceso normal y forma parte del cuidado de tu salud”, señala Morant.
¿Qué pasa si un medicamento no está cubierto?
No todos los medicamentos están incluidos en el formulario, o lista de medicamentos cubiertos, de los planes médicos. Cuando esto ocurre, el médico puede solicitar una excepción al formulario, justificando por qué otras alternativas no han sido efectivas.
“Un medicamento puede no estar cubierto si no está en la lista de medicamentos de tu plan. En esos casos, tu médico puede pedir una excepción si entiende que es el mejor tratamiento para ti”, detalla.
Sin embargo, algunos tratamientos están excluidos del beneficio de tu plan, por lo que no están sujetos al proceso de excepción. Por eso, es importante revisar la guía de beneficios del plan antes de seleccionarlo.
¿Qué hacer si no aprueban el medicamento?
Si la solicitud de preautorización o excepción es denegada, existe la posibilidad de solcitar una apelación, es decir, pedir una nueva revisión con información médica adicional.
“Tú y tu médico pueden solicitar una apelación, que es pedir que el caso sea revisado nuevamente con información médica adicional. Muchas veces los casos se aprueban después de esta revisión”, indica la experta.
El rol del paciente: clave para evitar retrasos
La participación activa del paciente es fundamental para que el proceso fluya de manera eficiente. Acciones sencillas pueden marcar la diferencia en los tiempos de aprobación.
“Tu participación es muy importante. Algunas de las maneras en que puedes ayudar incluyen contestar llamadas, mantener comunicación con tu médico, proveer información cuando te la soliciten y dar seguimiento al tratamiento”, explica Morant.
Además, involucrarse activamente fortalece la toma de decisiones, promueve el autocuidado y mejora la calidad de vida.
Derechos del paciente en el proceso
Los pacientes cuentan con derechos fundamentales dentro del sistema de salud, entre ellos entender las decisiones de su plan, solicitar revisiones, presentar apelaciones y recibir información clara sobre su tratamiento.
“Sí, tienes derecho a entender las decisiones de tu plan, a solicitar revisiones, a apelar decisiones y a recibir información clara sobre tu tratamiento”, concluye.En este contexto, asumir un rol activo no sólo facilita el acceso a los medicamentos, sino que también permite al paciente tomar control de su salud y ser parte integral de su equipo de cuidado.
