La agencia sometió una petición formal a CMS mientras defiende el modelo DRG como clave para la estabilidad financiera de las instituciones
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) radicó formalmente ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) una solicitud de $30 millones adicionales en pagos suplementarios escalonados (stacked payments) dirigidos a los hospitales para el próximo año fiscal.
El anuncio formó parte de una actualización sobre las finanzas del Plan Vital y las relaciones con el gobierno federal ofrecida por el director ejecutivo de ASES y administrador de Medicaid en la isla, Carlos Santiago, durante la convención anual de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR), en un intercambio con el presidente ejecutivo de la entidad, Jaime Plá Cortés.
«Analizamos la nueva regla federal de ‘stack’ y radicamos el trámite formal ante el gobierno federal solicitando $30 millones de dólares para el próximo año. Contamos con el respaldo de CMS. Si todo marcha según previsto, el año próximo estaremos desembolsando esos $30 millones adicionales a los hospitales», sostuvo Santiago ante la matrícula hospitalaria.
La inyección responde a la identificación de economías operacionales al cierre del año fiscal federal el pasado 30 de septiembre, impulsadas principalmente por la entrada de Puerto Rico en 2023 al National Drug Rebate Program. Según detalló el funcionario, el programa generó cerca de $200 millones en reembolsos suplementarios de medicamentos, lo que permitió amortiguar el gasto del plan de salud gubernamental y liberar márgenes para desembolsos especiales a los proveedores.
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A casi un año de la adopción obligatoria de la metodología de pago por Grupos de Diagnósticos Relacionados (APR-DRG) —exigida por la Junta de Supervisión Fiscal (JSF)—, Santiago defendió el rendimiento del sistema y aseguró que la agencia ha servido de amortiguador para la industria.
«Quiero que todos los hospitales sepan que tienen un aliado en ASES. Si alguien vela por los intereses de los hospitales, es este servidor. Esta metodología estaba sobre la mesa desde el 2018. Al llegar incorporamos salvaguardas que, de no haberse implementado, hubiesen sido catastróficas, como el tratamiento de los implantes», puntualizó.
El titular de ASES explicó que el modelo adelanta el capital a las instituciones, lo que redujo significativamente las denegaciones por parte de las aseguradoras y las readmisiones hospitalarias. En términos operacionales, indicó que la corrida actuarial de la tasa base (base rate) no solo retuvo los $60 millones asignados originalmente, sino que identificó otros $30 millones anuales recurrentes integrados en el pago capitado. Proyectó además que, a medida que los hospitales maduren la codificación clínica de diagnósticos, se añadirá cerca de un 1% adicional, equivalente a unos $10 millones en desembolsos DRG durante el próximo ciclo.
Durante el intercambio, Plá Cortés trajo a discusión el impacto financiero que provocan los pacientes abandonados y la ausencia de una cubierta formal de cuidado prolongado (Long-Term Care) en Puerto Rico.
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Santiago adelantó que, aunque mantendrán la versión 42 de APR-DRG, ASES reformará la política de casos atípicos de alto costo (outliers). El objetivo principal es desvincular la fórmula de outliers de las reglas de traslado (transfer policy), evitando que se penalice a un hospital que retiene a un paciente por períodos prolongados debido a una necesidad clínica demostrada antes de derivarlo a otra institución.
Sobre el panorama congresional para asegurar la asignación federal de Medicaid sin un tope estatutario (cap), Santiago proyectó optimismo tras reuniones con legisladores federales y sus equipos de trabajo. Aseguró que el escenario más conservador mantendría la aportación federal en un 76% (FMAP), margen para el cual la agencia ya estructura planes de sostenibilidad.
El directivo atribuyó la receptividad en la capital federal a la unificación administrativa de ASES con el Programa Medicaid y al cumplimiento con las cláusulas de integridad pública que garantizan una partida anual de $75 millones.
En ese renglón, destacó que Puerto Rico registró en el trimestre más reciente una tasa de error en pagos inferior al 1% y un 45% en transacciones electrónicas —por encima de estados como Florida (17%)—, logrando además que CMS seleccionara a la isla entre cuatro jurisdicciones modelo para el piloto de la nueva versión del Medicaid Enterprise System (MES).
El diálogo culminó con el compromiso de mantener una mesa de trabajo abierta entre la AHPR y ASES para atender los vacíos regulatorios que aún afectan a los hospitales, particularmente la creación de un marco formal para el cuidado a largo plazo
