De igual manera, la migraña ha sido vinculada a enfermedades gastrointestinales como el síndrome de intestino irritable.

Un reciente estudio llevado a cabo por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, en Corea del Sur, ha revelado una posible conexión entre las migrañas y un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye enfermedades como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Alrededor del 2.8 % de la población que participó en el estudio tenía un diagnóstico de EII. Además, se descubrió que las personas con migraña tenían un riesgo 1.3 veces mayor de desarrollar EII, en comparación con el público en general.

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¿Podría la migraña aumentar el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal?

A través de los datos, los científicos descubrieron que la incidencia de EII era significativamente mayor en personas que padecían migraña en comparación con aquellas que no la padecían.

Los científicos también revisaron los datos a través de subgrupos de incidencias de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Las personas con migraña en ambos subgrupos tenían un mayor riesgo de desarrollar cualquiera de las enfermedades.

Dentro de sus hallazgos, los investigadores encontraron que después de un diagnóstico las personas tenían un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn, con un aumento significativo después de un seguimiento de cinco años.

Además, dentro de los subgrupos, los científicos informaron que el impacto de la migraña en el riesgo de desarrollar colitis ulcerosa fue más prominente en hombres que en mujeres.

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Importancia de identificar posibles desencadenantes de EII

Los expertos resaltan la importancia de identificar posibles desencadenantes de la EII y abogan por una monitorización cuidadosa de las personas con migrañas en busca de signos de desarrollo de esta enfermedad. 

Aunque se necesitan más datos para comprender completamente la asociación observada, los resultados sugieren que abordar tanto los síntomas neurológicos como gastrointestinales puede ser beneficioso en pacientes con migrañas.

Los resultados del estudio también sugieren que los síndromes de dolor crónico son estadísticamente más comunes en pacientes con síndromes o enfermedades gastrointestinales crónicas. 

Estos datos pueden utilizarse para explicar algunos enfoques terapéuticos que pueden beneficiar tanto los síntomas gastrointestinales como los neurológicos en pacientes con migrañas. 

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Conclusiones

A pesar de las limitaciones, el estudio reveló que la migraña es un factor de riesgo importante para el desarrollo de EII. Los hallazgos indicaron que los pacientes con migraña tienen un mayor riesgo de EII, es por eso que se sugiere que los médicos deben explorar más a fondo el eje intestino-cerebro para comprender mejor cómo se asocian el desarrollo de EII y la migraña.

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Comienzos en el campo de medicina

Desde sus inicios, la Dra. Torres ha desafiado las normas al convertirse en la primera mujer educada en gastroenterología en Puerto Rico, cuando en ese momento las mujeres generalmente se capacitaban en el extranjero.

La doctora Esther Torres es gastroenteróloga, catedrática en medicina en el Recinto de Ciencias Médicas, estudió medicina en la Universidad de Puerto Rico, hizo su preparación en medicina interna en el Hospital de Veteranos y la especialidad en gastroenterología en el programa combinado de la Universidad de Puerto Rico.

¿Por qué las enfermedades inflamatorias del intestino?

Inicialmente, su interés dentro del campo de medicina se inclinaba hacia la patología, considerándola un área fascinante. Sin embargo, su trayectoria cambió significativamente cuando tuvo la oportunidad de trabajar en el área de gastroenterología.

Cuando comenzó la residencia, el número de pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales era muy bajo, sin embargo, en sus años de internado de residencia atendió dos pacientes que le impactaron mucho, las dos fueron mujeres, con colitis ulcerosa y ambas fallecieron. Desde entonces comprendió que había tomado la mejor decisión para servir a pacientes con esas condiciones.

En ese entonces se creía que la enfermedad de Crohn no existía en Puerto Rico, pues, se consideraba que era una enfermedad de países nórdicos o de Estados Unidos, pero en esos años de residencia vio el primer caso en un paciente con una lesión en el intestino delgado, del cual pensaron que se trataba de un linfoma, pero al operarlo resultó ser enfermedad de Crohn.

Luego, comienzan a aumentar el número de casos, la mayoría con colitis ulcerosa, y debido que son pacientes complicados y requieren una coordinación con otras especialidades porque la enfermedad se manifiesta en otros sistemas también, decidieron agruparlos en una clínica dedicada a los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales.

Fundación Esther A. Torres (FEAT) como parte su legado

Actualmente, su enfoque principal es la Fundación Esther A. Torres (FEAT), una organización sin fines de lucro con trece años de establecida que brinda apoyo a pacientes de enfermedades inflamatorias del intestino como Crohn y Colitis Ulcerosa.

FEAT crea y apoya a programas y proyectos cuya meta es aumentar el conocimiento sobre las EII, mejorar la calidad de vida de los pacientes con estas enfermedades, y desarrollar nuevos conocimientos a través de la investigación en Puerto Rico.

Este proyecto también se ha destacado por llevar a cabo encuentros educativos que permitan aumentar la conciencia sobre el impacto de estas enfermedades crónicas en los pacientes y a su vez generar alternativas que les permitan tener mejor calidad de vida.

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Impacto en el campo de la medicina

Sus años de práctica médica e investigación en gastroenterología han representado un gran avance para la comunidad científica de Puerto Rico en cuanto al conocimiento de las enfermedades inflamatorias del intestino.

No hay duda de que la Dra. Esther Torres ha marcado la diferencia en el campo de la medicina. Su compromiso se refleja no solo en la atención clínica a pacientes, sino también en su participación en la educación, administración e investigación.

Su rol como mujer que ha cruzado fronteras

La Dra. Esther Torres fue la primera mujer gastroenteróloga del país, en una situación donde la Escuela de Medicina era un bastión de varones médicos y pacientes. Las limitaciones que enfrentó fueron impulso para que, paso a paso, la mujer fuera exigiendo y ganando derechos iguales en la medicina.

Su impacto trasciende el ámbito profesional al servir como modelo a seguir para las mujeres que aspiran a carreras en gastroenterología y otras áreas de la salud. La Dra. Torres destaca la importancia del papel de las mujeres en el desarrollo de la ciencia, la investigación y en la sociedad en general.

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La Fundación Esther A Torres, mejor conocida como FEAT, es una entidad que trabaja incansablemente por el paciente con enfermedades inflamatorias del intestino. Su misión consiste en aumentar el conocimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino.

Agenda para este año

“Al momento, hemos logrado establecer una agenda consistente. Hemos llevado a FEAT a un lugar distinto. Pasamos de estrictamente tocar las enfermedades a desarrollar otras áreas, con un enfoque multidisciplinario”, explicó la Dra. Torres

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Durante este año, FEAT dará continuidad a los proyectos, retomará otros y trabajará hacia una nueva fase para educar no tan solo al paciente, sino a la comunidad sobre las enfermedades inflamatorias del intestino.

Apoyo a la cubierta especial

Luego de batallar, se logró la cubierta especial para los pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino. Este no es solo un logro de FEAT, sino que cada una de las personas que creen e impulsan estos proyectos. Como parte de la agenda para este año, FEAT seguirá apoyando y educando sobre la cubierta especial para que el paciente reciba todos los apoyos que requiere en beneficio de su salud.

Talleres educativos a las enfermeras y enfermeros escolares

En el 2019, se ofrecieron talleres educativos a las enfermeras y los enfermeros en las siete regiones educativas del Departamento de Educación. El énfasis fue en las manifestaciones de las enfermedades inflamatorias del intestino, específicamente abordando la Enfermedad de Crohn y la  colitis ulcerosa en los niños, en particular con su interferencia en las actividades en el salón de clase y el aprendizaje.

Para este año 2024, FEAT tiene la ilusión de retomar este proyecto. Al ser las Enfermedades Inflamatorias del Intestino cada vez más prevalentes en niños, desean enfocarse en educar a los acompañantes que se encuentran donde pasan una gran parte de su tiempo.

Espacio sin Límites

En diciembre de 2018 se inauguró el Espacio sin Límites, en el 3er piso del Hospital Universitario de Adultos, donde se admiten los pacientes con EII. Ahora mismo, el Hospital Universitario se encuentra en reconstrucción, sin embargo, como parte de su agenda de trabajo, se aseguraron de que este espacio continúe prestando sus servicios. El hospital no es una cárcel, es por eso que FEAT ha habilitado este espacio para que los pacientes sientan paz y se alejen un poco del estrés de la hospitalización.

Día Mundial de las EII 2024

Cada año, con el apoyo de BeHealth el Día Mundial de las Enfermedades Inflamatorias del Intestino ha logrado un aumento en impacto hacia la población puertorriqueña. “Hemos logrado pintar una gran parte de Puerto Rico de púrpura y este año, no es la excepción”, explicó la fundadora de FEAT.

“Cuando comenzamos iluminábamos máximo tres edificios, pero cada vez aumenta más la conciencia y el apoyo a este día”, destacó.

Simposio Viviendo con Crohn y Colitis Ulcerosa

Como parte de su agenda ya establecida se estará llevando a cabo el Simposio Viviendo con Crohn y Colitis Ulcerosa. A través de este, se trabaja la educación elemental, ya que siempre llegan pacientes nuevos. Sin embargo, se ha ampliado el campo educativo para no solo trabajar la enfermedad, sino el conjunto multidisciplinario que requiere el paciente.

Este simposio ofrece la oportunidad a que los pacientes conozcan más sobre su enfermedad y tengan las herramientas para mejorar su calidad de vida.

Legislación acceso al baño

Este es un proyecto que FEAT tiene en agenda hace varios años y que continuará impulsando. La legislación de acceso al baño garantiza que cada paciente que tenga deseo de utilizar las facilidades de baño de cualquier lugar, no se le niegue el acceso. Este año, se seguirá trabajando en este proyecto y en impulsar a los pacientes que puedan presentar este proyecto a sus legisladores.

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Cada uno de estos proyectos reflejan la misión de FEAT el educar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. 

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La especialista comenzó desglosando la definición del estrés desde una perspectiva psicológica y señala que «es necesario comprender qué entendemos por recursos en este contexto y cómo influyen en nuestra capacidad para hacer frente a los desafíos que surgen». Aquí, los recursos no se limitan a lo tangible, como el dinero y el tiempo, sino que se extienden a los aspectos psicológicos, desempeñando un papel fundamental al enfrentarnos a condiciones crónicas de salud como las enfermedades inflamatorias del intestino.

Al hablar sobre la experiencia de enfrentar una condición crónica, la Dra. Martínez destacó que «al enfrentarnos a una condición crónica de salud, como las enfermedades inflamatorias del intestino, nos encontramos con eventos extremadamente estresantes, como citas médicas, emergencias y la constante incertidumbre sobre el curso de la enfermedad».

Esta carga se torna particularmente desafiante para los padres, quienes deben equilibrar las demandas laborales con las preocupaciones por la salud de sus seres queridos.

En esta línea, la «curva de estrés» emerge como un concepto central, donde se explora la naturaleza del estrés positivo y negativo. La Dra. Martínez explica que «este tipo de estrés ocurre cuando tenemos múltiples responsabilidades que requieren nuestra atención, lo que nos hace más alerta, enfocados y capaces de abordar las tareas de manera efectiva».

Sin embargo, al cruzar hacia el estrés negativo, nos encontramos con la fatiga y emociones como la ansiedad, el enojo o la tristeza. Aquí, el riesgo de agotamiento se incrementa, activando el sistema nervioso simpático en un intento de enfrentar o huir.

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Estresores y enfermedades inflamatorias del intestino

En el contexto de enfermedades inflamatorias del intestino, la Dra. Martínez destaca cómo los estresores crónicos pueden desregular este sistema, comprometiendo la capacidad para hacer frente a las demandas diarias. Ella enfatiza: «La capacidad del sistema nervioso para regularse se ve comprometida, lo que puede afectar negativamente nuestra capacidad para hacer frente a las demandas diarias».

Asimismo, aunque algunos puedan cuestionar la posibilidad de que los niños experimenten estrés, la Dra. Martínez subrayó que «los niños, al igual que los adultos, pueden llegar a un punto en el que estas emociones sean abrumadoras y requieran apoyo emocional».

Por tanto, es crucial estar atentos a señales como ansiedad, irritabilidad y cambios en el comportamiento, especialmente en niños más pequeños que pueden manifestar su malestar a través de rabietas y cambios en sus hábitos.

Resulta que la falta de un vocabulario completo para expresar emociones puede llevar a manifestaciones físicas, como dolores de barriga, que sirven como una forma de atraer atención y cuidado.

«Es crucial estar atentos a estas manifestaciones y brindar el apoyo necesario, tanto a nivel emocional como físico, para ayudar a los niños a gestionar el estrés asociado con condiciones de salud crónicas», enfatizó.

En el contexto de Puerto Rico, marcado por eventos estresantes como huracanes, terremotos y la pandemia, la Dra. Martínez contextualiza la realidad de los últimos seis años: «Aunque no podemos controlar eventos como huracanes o terremotos, sí tenemos control sobre cómo manejamos el estrés resultante y cómo nos adaptamos a un entorno en constante cambio».

La responsabilidad de tener un hijo con una enfermedad crónica agrega otra capa de complejidad. De esta manera, la galena destaca la importancia de reflexionar sobre el estilo de vida y adoptar estrategias para mejorar el bienestar. «Es fundamental examinar el lenguaje que utilizamos tanto hacia nosotros mismos como hacia nuestros hijos e hijas cuando enfrentamos situaciones estresantes», sugirió.

Gestión del estrés en enfermedades inflamatorias del intestino

La Dra. Martínez aborda la conexión evidente entre el estrés y la respuesta inflamatoria, señalando la importancia de mantener bajos los niveles de cortisol para evitar complicaciones en la salud.

«Es esencial abordar tanto la respuesta inmediata al estrés como las condiciones crónicas, buscando estrategias para manejar de manera efectiva el estrés continuo y promover un estilo de vida que favorezca la salud física y mental a largo plazo».

La constante activación del sistema de alarma, representado por el aumento en la hormona del estrés cortisol, puede desencadenar respuestas inflamatorias. La Dra. Martínez destaca la conexión entre el microbioma y el estrés, resaltando la importancia de un enfoque integral para el bienestar.

En el contexto pediátrico, la Dra. Martínez propone un plan de acción que incluye el manejo del estrés durante episodios de exacerbación de la condición. Además, enfatiza la importancia de evaluar la exposición a los medios de comunicación y fomentar el apoyo social.

«Fomentar vínculos familiares fuertes, asegurándonos de que nuestra familia esté unida en apoyo al paciente». Además, destaca el papel beneficioso de las mascotas en situaciones donde la paz y el bienestar son fundamentales.

Recuerda, en este viaje hacia la resiliencia, el reconocimiento de la interconexión entre el estrés, la salud mental y la calidad de vida subraya la importancia de abordar no solo los aspectos físicos de la enfermedad, sino también las dimensiones emocionales y psicológicas asociadas.

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En esta línea, la Dra. Paola López, fellow de gastroenterología en el RCM, compartió las investigaciones más relevantes del centro y cómo esta información permite mejorar la calidad de vida de los pacientes con EII.

«Además de nuestro compromiso en la investigación clínica, nos destacamos por el análisis exhaustivo de datos, lo que nos permite desarrollar prácticas clínicas avanzadas. Estas prácticas no solo son concebidas, sino también implementadas en nuestro centro de manera multidisciplinaria», enfatizó la doctora.

Ubicadas en el cuarto piso del Hospital Universitario de Adultos en el Centro Médico de Puerto Rico, las instalaciones de la unidad son el epicentro de investigaciones que tienen como enfoque principal la enfermedad inflamatoria del intestino, particularmente en la población puertorriqueña.

Estudio de registro y datos demográficos

Uno de los estudios emblemáticos de la unidad es el estudio de registro iniciado en 1995, que ha recopilado datos de aproximadamente 1,365 pacientes hasta la fecha. La Dra. López destaca que «hasta ahora, el 48% de estos pacientes son mujeres y el 52% son hombres». Además, revela que el 62% de los pacientes tienen enfermedad de Crohn, mientras que el 38% padece colitis ulcerosa. Los antecedentes de cirugía previa son más prevalentes en aquellos con enfermedad de Crohn, con un 55%, en comparación con el 22% en pacientes con colitis ulcerosa.

El estudio también exploró las manifestaciones extraintestinales, encontrando que el 30% de los pacientes presentaron síntomas, siendo las relacionadas con las articulaciones las más frecuentes.

«Aunque este estudio ya cerró la fase de reclutamiento de pacientes, seguimos analizando los datos recolectados», agregó la Dra. López.

Vacuna del COVID-19 en pacientes con EII

Otro estudio relevante aborda la vacuna del COVID-19 en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino. La Dra. López subrayó que «este estudio reviste gran importancia para nosotros, ya que los participantes del ensayo clínico no estaban bajo terapias inmunosupresoras». En esta línea, no se observó ninguna reactivación de la enfermedad en los pacientes que participaron en el estudio, y el 100% desarrolló anticuerpos neutralizantes efectivos contra el virus del Covid.

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Enfoque pediátrico

En el ámbito pediátrico, la unidad ha destacado la prevalencia de la enfermedad inflamatoria del intestino.

La Dra. López comenta: «El 67% de los casos se manifestaron en pacientes entre las edades de 15 y 19 años, resaltando un aumento considerable en la incidencia durante la adolescencia. Además, identificaron una prevalencia significativa en niños de 0 a 4 años, señalando un patrón que merece atención especial en la población puertorriqueña».

Calidad de vida, sueño y actividad física

Un estudio adicional que actualmente está en curso es el estudio de calidad de vida en estos pacientes. “Se ha observado que el 69% de los pacientes perciben que la enfermedad afecta de manera moderada a severa su calidad de vida diaria. Además, el 78% de ellos ha experimentado una pérdida de productividad laboral, y el 44% también informó haber experimentado dificultades a nivel académico, ya sea en la escuela o en la universidad”. Estos resultados subrayan la necesidad de comprender y abordar los desafíos específicos que enfrentan los pacientes pediátricos con enfermedad inflamatoria del intestino.

La institución tiene también otro estudio en curso que se centra en la calidad de vida en estos pacientes, revelando que el 69% percibe que la enfermedad afecta moderada a severamente su calidad de vida diaria. El impacto del sueño y la actividad física en estos pacientes también ha sido abordado. De acuerdo con la especialista, «un 82% de los pacientes estudiados experimentan problemas de sueño, y un significativo 95% informaron una calidad de vida moderada a pobre en relación con la actividad física».

Estudios sobre la dieta

La unidad también reconoce la importancia de abordar no solo los aspectos médicos directos, sino también las áreas periféricas que afectan la calidad de vida. En el estudio sobre la dieta e inseguridad alimentaria, se identificaron patrones específicos, como un bajo consumo de frutas y verduras y un alto consumo de cereales, bebidas azucaradas y alimentos ricos en grasas.

«En nuestro estudio sobre la dieta e inseguridad alimentaria en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, identificamos patrones específicos. Los pacientes informaron un bajo consumo de frutas, a excepción de fresas, uvas, plátanos y manzanas. Asimismo, se registró un bajo consumo de verduras, con excepciones como lechuga, tomate, cebollas, pimientos y plátanos”. Además, se observó un alto consumo de cereales, especialmente pan, pasta y arroz. También se notó un aumento en el consumo de bebidas azucaradas y alimentos ricos en grasas», compartió.

Conocimiento y cuidado preventivo

En cuanto al conocimiento y percepción del cuidado preventivo, la Dra. López destaca: «El 50% de los pacientes carecían de documentación o pruebas relacionadas con la prevención de cáncer de colon, cáncer uterino y tabaquismo». Este hallazgo resalta la importancia de mejorar la conciencia y el acceso a medidas preventivas clave en esta población.

Para finalizar, la Dra. Paola López invita a aquellos interesados en participar en los estudios o obtener más información a ponerse en contacto con la unidad. «Puede llamarnos al 787 754 01 01, extensión 5444, o enviarnos un correo electrónico a la dirección gi.research.unit@gmail.com».

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«Es fundamental que los pacientes se empoderen respecto a su condición», expresó. Este empoderamiento, según Marrero, va más allá del conocimiento de la enfermedad, abarcando la capacidad de comunicarse efectivamente y de solicitar acomodos razonables cuando sea necesario.

La consejera destacó la relevancia de superar el temor al despido y fomenta la apertura en la discusión sobre las experiencias y limitaciones de los pacientes. Advierte que el simple hecho de tener un diagnóstico médico no garantiza automáticamente el derecho a recibir acomodos razonables.

Según sus palabras, «el paciente tiene ese derecho cuando cumple con la definición legal de discapacidad, según lo establecido en las leyes federales y estatales».

Marrero hizo hincapié en que la definición legal de discapacidad, bajo la Ley ADA y el Acta de Rehabilitación de 1973, Sección 504, se centra en una condición que «limita sustancialmente una o más áreas del diario vivir». Para ella, «no se basa únicamente en la condición médica en sí, sino en si la condición cumple con los criterios legales para ser considerada una discapacidad».

La consejera resaltó también las dificultades de identificar a personas con enfermedades crónicas, especialmente en casos de colitis ulcerosa. «Estas condiciones son invisibles a simple vista. Este es el desafío principal para los pacientes, ya que su lucha no es evidente externamente», señaló.

En el proceso de solicitud de acomodo razonable, Marrero subraya la necesidad de divulgación y documentación adecuada. Para ella, «es imperativo contar con la certificación de un médico que pueda documentar claramente los síntomas, la progresión, la cronicidad y cualquier limitación futura». No obstante, reconoce el desafío que representa la falta de comprensión por parte de algunos profesionales de la salud en la documentación precisa.

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La comunicación abierta y educativa, según Marrero, es clave al abordar la solicitud de acomodo razonable en entornos laborales y educativos. «La razón principal por la que las solicitudes de ajustes razonables pueden variar entre empleados con la misma condición es que la manera en que la enfermedad afecta a cada persona es única», subrayó.

En el ámbito educativo, Marrero proporcionó información detallada, diferenciando entre niveles escolares. Recomienda el uso del Plan 504 para ajustes razonables en el ámbito escolar y destaca la importancia de trabajar directamente con el personal educativo.

En la universidad, la consejera enfatiza que los estudiantes deben tomar la iniciativa en la solicitud de acomodo razonable. «Al acudir a la oficina para estudiantes con discapacidades, se debe solicitar una cita y preparar una variedad de documentos, incluyendo evidencia médica», aconsejó y destacó la importancia de renovar anualmente los planes de acomodo para garantizar un entorno educativo inclusivo.

En el ámbito laboral, Marrero destaca ejemplos prácticos de ajustes razonables, como tiempo libre para hospitalizaciones, comunicación transparente y trabajo flexible. También aborda la percepción errónea de que los ajustes representan una carga financiera, enfatizando que los costos suelen ser razonables.

La flexibilidad en el entorno laboral es esencial, sugiriendo horarios flexibles, acceso al baño y ubicación estratégica del área de trabajo. Marrero concluye destacando que los acomodos razonables van más allá de reducir el estrés, contribuyendo a un ambiente donde los individuos se sienten comprendidos y respaldados.

Hablando de los beneficios de los acomodos razonables, Marrero destaca que estos «van más allá de simplemente reducir el estrés». Según ella, «al recibir ajustes en el trabajo o en la educación, se crea un ambiente en el que el individuo se siente comprendido y respaldado».

En el aspecto de la búsqueda de empleo, Marrero aconseja sobre la revelación de detalles médicos y destaca la importancia de elegir trabajos alineados con las capacidades y necesidades individuales.

Para proporcionar un contexto histórico, Marrero señala que la primera legislación que garantiza derechos a personas con discapacidades data de 1973 con el Acta de Rehabilitación. Enfatiza la importancia de la Ley ADA de 1990 y destaca que las instituciones educativas que reciben fondos federales están legalmente obligadas a cumplir con estas leyes.

En un llamado a la cautela durante la búsqueda de empleo, Marrero destaca que no es necesario revelar detalles médicos a menos que se necesiten ajustes específicos para la entrevista. «Es esencial saber que, si le ofrecen el trabajo, la empresa no puede realizar exámenes médicos a menos que esto se aplique a todas las personas en la misma posición», enfatizó.

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El Dr. Antonio Del Valle, eminente Catedrático en Pediatría RCM y destacado gastroenterólogo, nos invita a explorar la complejidad y evolución de los enfoques actuales en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

En un cambio paradigmático, el Dr. Del Valle destaca que la atención médica ha experimentado una transformación notable. En sus palabras, «nos esforzamos por garantizar no solo el bienestar subjetivo y resultados positivos en los indicadores de laboratorio, sino también la curación efectiva de la mucosa intestinal». Esta evolución refleja un desplazamiento hacia la búsqueda de evidencia no solo del bienestar subjetivo, sino también de la recuperación concreta de la mucosa intestinal y la reducción de la inflamación.

El tratamiento, por ende, se vuelve más intrincado al encontrarse con casos en los que, a pesar de mejoras aparentes, persiste la inflamación. En estos casos, el Dr. Del Valle subraya la necesidad imperativa de ajustar el tratamiento para abordar eficazmente esta inflamación residual, subrayando la relevancia de un enfoque centrado en la curación de la mucosa intestinal.

Corticosteroides

Al abordar los medicamentos empleados, el Dr. Del Valle destaca los corticoesteroides y sus efectos. Enfatiza que, aunque son eficaces para reducir la inflamación rápidamente, «no podemos emplearlos durante períodos prolongados debido a los efectos secundarios asociados». Ejemplifica con cambios rápidos, como el aumento del apetito y la apariencia facial redonda, conocida como «carita de luna». Además, destaca la preocupación por los efectos a largo plazo, indicando que «evitamos el uso continuo de esteroides como medida de mantenimiento».

A pesar de que en algunos casos se ven obligados a recurrir a esteroides a largo plazo, el Dr. Del Valle enfatiza que «en el 99% de los pacientes, logramos mantener un régimen de tratamiento sin depender de los esteroides».

Aminosalicilatos

En cuanto a los aminosalicilatos, representados por la sulfasalacina y la mesalamina, el Dr. Del Valle destaca su importancia. Señala que, a pesar de carecer de aprobación formal para su uso en niños, «es fundamental destacar que estos medicamentos pueden utilizarse con mayor tranquilidad. Su clasificación como antiinflamatorios locales permite actuar directamente en el intestino, siendo eficaces para controlar la inflamación en la mucosa y la pared intestinal superficial».

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Antibióticos

En el ámbito de los antibióticos, el Dr. Del Valle resalta su aplicación ocasional y específica. Ejemplos como el metronidazol y ciprofloxacino se utilizan temporalmente como parte de ciertos planes de mantenimiento, enfatizando la necesidad de una evaluación individualizada para determinar su utilidad.

Inmunomoduladores

El papel de los inmunomoduladores, aunque antes fundamental, ha cambiado con la llegada de agentes biológicos.

El Dr. Del Valle advierte sobre posibles efectos secundarios, indicando que «los inmunomoduladores pueden tener efectos secundarios potenciales, como pancreatitis y hepatitis. Aunque estos eventos son poco comunes, es necesario estar alerta». Además, destaca restricciones por parte de los planes médicos que «a veces exigen probar con inmunomoduladores antes de autorizar el uso de agentes biológicos».

Agentes biológicos

La revolución en el tratamiento llega con los agentes biológicos. El Dr. Del Valle resaltó la eficacia y seguridad general de estos medicamentos, enfocándose en la evolución positiva de los biosimilares.

Enfatiza que «hace unos cuatro o cinco años, existía cierta preocupación sobre su efectividad en comparación con el producto original. No obstante, hoy sabemos que son tan efectivos como el producto original y, además, son más económicos».

Los agentes biológicos operan bloqueando señales químicas implicadas en la respuesta inmunológica, interrumpiendo así el proceso inflamatorio. Sin embargo, el Dr. Del Valle subraya que ninguno de estos medicamentos es infalible, y la variabilidad entre pacientes requiere ajustes en el tratamiento. Menciona el vedolizumab, considerado uno de los agentes biológicos más seguros, aunque con limitaciones de uso específicas.

¿Cuál es el adecuado para mí?

«En nuestra experiencia y en mi opinión personal, hemos observado que no todos los pacientes responden igual de bien a los tratamientos», dijo el doctor y agregó que «es esencial evaluar cada caso de manera individual para determinar el tratamiento más adecuado, ya que la respuesta puede variar significativamente entre pacientes».

“La diversificación de las opciones de tratamiento es positiva, y la introducción de medicamentos proporciona más herramientas para abordar estas condiciones con mayor seguridad y eficacia. La constante evolución en la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos ofrece esperanza para aquellos que buscan alternativas para el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal”.

En esta línea, es crucial sopesar los beneficios y riesgos con cada paciente y ajustar el tratamiento de manera personalizada para garantizar el mejor resultado posible.

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Según la especialista, «la prevalencia de la condición inflamatoria del intestino ha ido en aumento, y esto se debe a diversas razones, entre las cuales se encuentra el hecho de que los pacientes están viviendo más tiempo, contamos con múltiples y mejores alternativas terapéuticas que nos ayudan a lograr un control más efectivo de la enfermedad.»

La Dra. Cruz subraya que esta condición afecta a hombres y mujeres por igual, manifestándose principalmente entre los 20 y 30 años, una fase crucial en la vida de los pacientes que están «dando inicio a una vida productiva, ingresando al ámbito laboral y persiguiendo metas económicas y profesionales».

Aunque las estadísticas sugieren una mayor prevalencia en pacientes de raza blanca, la Dra. Cruz destaca que cualquier individuo, independientemente de su etnicidad, enfrentará un significativo impacto en su calidad de vida si padece una forma severa de esta condición inflamatoria del intestino.

Por otro lado, la interacción compleja entre factores genéticos, inmunológicos y exógenos, como la microbiota intestinal, contribuye al surgimiento de la enfermedad inflamatoria del intestino. La doctora enfatiza que «hasta un 40% de todos los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino experimentarán, en algún momento, manifestaciones fuera del tracto gastrointestinal.» Este porcentaje abarca alrededor del 15% que experimentará manifestaciones cutáneas en algún momento de su curso clínico.

Manifestaciones cutáneas en pacientes con EII

Las manifestaciones cutáneas específicas, más frecuentes en pacientes con Crohn, son presentadas como una extensión de la enfermedad del tracto gastrointestinal. La Dra. Cruz ilustra esto diciendo: «La enfermedad de Crohn oral, por ejemplo, se ha descrito en la literatura como afectando alrededor del 20 al 25% de todos los pacientes con Crohn, aunque personalmente creo que es una manifestación más común de lo que se informa con frecuencia».

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Además, compartió respecto al Crohn perianal, con fisuras, fístulas, abscesos y contracturas, y el Crohn metastático, manifestándose en áreas como las piernas, la cara y el área genital con lesiones que recuerdan a un «corte de tipo navaja». Estas manifestaciones no solo afectan físicamente al paciente, sino que también tienen un profundo impacto en su vida cotidiana.

¿Cómo se manifiesta?

En cuanto al tratamiento, la Dra. Cruz enfatiza que abordar la condición gastrointestinal subyacente es esencial, ya que las manifestaciones cutáneas específicas suelen requerir un enfoque individualizado, y la introducción de agentes biológicos ha revolucionado el manejo tanto de la enfermedad gastrointestinal como de las manifestaciones cutáneas.

Al explorar manifestaciones reactivas como el pioderma gangrenoso y el síndrome de Sweet, la Dra. Cruz destaca la imprevisibilidad del pioderma gangrenoso y su resistencia al tratamiento, subrayando que «es muy frecuente, y en su inicio, comienza con una pequeña pero dolorosa bolita roja». Describiendo cómo estas lesiones evolucionan, hace hincapié en que las úlceras resultantes pueden resistir los tratamientos convencionales, con posibles consecuencias graves para la calidad de vida del paciente.

En el caso del síndrome de Sweet, la dermatóloga señala su asociación con la EII y cómo su manejo implica el uso de esteroides sistémicos, enfatizando la necesidad de abordar simultáneamente la condición del tracto gastrointestinal.

La Dra. Cruz también aborda manifestaciones asociadas, como el eritema nodoso y las aftas orales. Destaca que el eritema nodoso, afectando hasta el 15% de los pacientes, puede preceder al diagnóstico de la enfermedad intestinal y se asocia con la actividad de la enfermedad gastrointestinal.

En cuanto a las aftas orales, revela que su prevalencia es del 33% en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, a menudo presentes antes del diagnóstico. «Resulta interesante notar que al hablar con estos pacientes, muchos de ellos revelan que antes de recibir el diagnóstico, ya experimentaban úlceras bucales», dijo.

Finalmente, la Dra. Cruz enfatiza la importancia de la prevención y la autoevaluación de la piel, destacando que «el mejor vigilante de su piel es usted mismo». Alentando a la autoexploración, insta a los pacientes a examinar su piel regularmente y a estar atentos a cualquier cambio inusual.

«La prevención es clave, y siempre digo que la prevención es el mejor tratamiento que podemos tener. Si nota cualquier lesión nueva en su cuerpo, pida que lo remitan a un dermatólogo», finalizó.

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Por ende, enfatizó en que es esencial destacar que, como gastroenterólogos, «no podemos abordar esta condición de manera individual; requerimos la colaboración de un médico primario competente, un nutricionista especializado y un psicólogo capacitado. La gestión efectiva de esta condición es un trabajo en equipo».

Esta enfermedad va más allá de los síntomas físicos; afecta el bienestar emocional y mental del paciente, generando ansiedad y depresión. «La colaboración multidisciplinaria se magnifica, dada la complejidad de los desafíos que plantea», enfatizó el especialista, subrayando la necesidad de un enfoque integral.

En Puerto Rico, un estudio realizado por la Dra. Esther Torres revela un aumento en la prevalencia de la colitis ulcerosa, especialmente entre la población hispana. De esta manera, el Dr. Bonilla subraya la necesidad de «un diagnóstico temprano y preciso, así como la implementación de un tratamiento efectivo y seguro».

Detalló además las diferentes formas en que la colitis ulcerosa puede presentarse, desde proctitis hasta pancolitis, haciendo hincapié en que «este entendimiento detallado de la ubicación y extensión de la inflamación es esencial». Asimismo, mencionó la importancia de la comunicación efectiva entre pacientes y profesionales de la salud para garantizar un manejo adecuado.

Por otro lado, el estudio también mostró la prevalencia pediátrica, señalando un aumento en comparación con la enfermedad de Crohn. «La vigilancia y el manejo adecuado son cruciales, especialmente en el contexto demográfico de Puerto Rico», advierte el Dr. Bonilla.

«Es importante resaltar que la colitis ulcerosa puede manifestarse en hombres y mujeres de cualquier edad. Sin embargo, este estudio en particular señala que, a medida que aumenta la edad, se observa un incremento en la incidencia de la colitis ulcerosa».

Síntomas de la colitis ulcerosa

Los síntomas comunes incluyen diarrea con sangre, dolor abdominal y urgencia para evacuar. El Dr. Bonilla clasifica la severidad de la colitis ulcerosa en leve, moderada y severa, subrayando la importancia de identificar la gravedad para un tratamiento efectivo y personalizado. «La atención integral y coordinada de un equipo médico especializado juega un papel fundamental en abordar tanto los aspectos médicos como los emocionales».

Por otro lado, las manifestaciones extraintestinales, como el pioderma gangrenoso y la uveítis, subrayan la complejidad de estas enfermedades inflamatorias intestinales. «La colaboración entre gastroenterólogos y otros especialistas es esencial para abordar adecuadamente todas las dimensiones de estas condiciones», sostiene el Dr. Bonilla. Además, destaca que «la artritis es un síntoma significativo y una manifestación extraintestinal que puede estar asociada tanto con la colitis ulcerosa como con la enfermedad de Crohn».

El Dr. Bonilla resalta que estas enfermedades inflamatorias intestinales pueden afectar otras partes del cuerpo, incluyendo el hígado y las vías biliares. «Es crucial realizar evaluaciones periódicas tanto en laboratorios como en imágenes para evaluar la salud hepática en cada cita médica».

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A medida que la condición progresa, los síntomas pueden incluir fiebre, cansancio y pérdida de peso. La colitis ulcerosa se clasifica en distintas severidades: leve, moderada y severa.

En la categoría leve, la persona puede tener cuatro evacuaciones o menos al día, sin o con poco sangrado, y experimentar un dolor abdominal leve. En la categoría moderada, se presentan de 4 a 6 evacuaciones diarias con sangre, y la hemoglobina puede estar ligeramente baja. En comparación, la categoría severa implica más de 6 evacuaciones diarias con sangre, dolor abdominal intenso, fiebre y otros signos de alarma, como alteraciones en los signos vitales, como el pulso elevado, una hemoglobina significativamente baja y pérdida de peso marcada.

Comorbilidades de la colitis ulcerosa

«Es importante destacar que tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn pueden manifestar síntomas más allá de los relacionados directamente con el colon, conocidos como manifestaciones extraintestinales. Algunas de estas manifestaciones incluyen el pioderma gangrenoso y el eritema nodoso».

El pioderma gangrenoso se manifiesta como lesiones cutáneas ulcerativas que pueden ser dolorosas y tienden a aparecer y desaparecer por sí solas. Por otro lado, el eritema nodoso se caracteriza por la aparición de nódulos dolorosos en la parte frontal de las piernas, a menudo descritos como moretones que van y vienen.

Además, pueden surgir complicaciones oculares, como la uveítis, que implica inflamación en los ojos, y la episcleritis, que se presenta con enrojecimiento ocular. Estas condiciones pueden provocar dolor severo en el ojo y, en casos más graves, pérdida o disminución de la visión.

Es correcto destacar que la artritis es un síntoma significativo y una manifestación extraintestinal que puede estar asociada tanto con la colitis ulcerosa como con la enfermedad de Crohn. Además, estas enfermedades inflamatorias intestinales pueden afectar otras partes del cuerpo, incluyendo el hígado y las vías biliares.

Una complicación hepática relacionada es la colangitis esclerosante, una inflamación y estrechamiento de los conductos biliares. Por lo tanto, es crucial realizar evaluaciones periódicas tanto en laboratorios como en imágenes para evaluar la salud hepática en cada cita médica.

«Muchas de estas manifestaciones extraintestinales tienden a aparecer simultáneamente con los síntomas intestinales. Esto significa que las afecciones que afectan las articulaciones, los ojos y la piel pueden manifestarse al mismo tiempo que los síntomas relacionados con el intestino. Una comprensión integral de estas manifestaciones es esencial para un manejo efectivo y personalizado de las enfermedades inflamatorias intestinales. La colaboración entre especialistas, como gastroenterólogos y reumatólogos, es clave para abordar de manera integral estas complejas condiciones médicas», precisó.

Por ende es importante la recopilación de un historial médico completo, que abarque el pasado, el presente y el historial familiar, es esencial para comprender la totalidad del cuadro clínico. Además, realizar una serie de pruebas de laboratorio, tanto de sangre como de heces, es fundamental para evaluar la presencia de inflamación o infección. Estos análisis pueden incluir la medición de la hemoglobina, enzimas hepáticas y otros marcadores importantes.

Procedimientos para el manejo de la condición

«La realización de procedimientos endoscópicos como la sigmoidoscopía o la colonoscopia permite una visualización directa de la mucosa del intestino grueso, lo que facilita la detección de signos de inflamación y la toma de muestras de tejido para un diagnóstico preciso. La observación de la inflamación del tejido del colon es un indicador clave en el caso de la colitis ulcerosa».

En conjunto, estos estudios y procedimientos ayudan a los profesionales de la salud a establecer un diagnóstico preciso y diferenciar entre las diferentes enfermedades gastrointestinales. Este enfoque integral es esencial para brindar un tratamiento adecuado y personalizado a cada paciente.

«El objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas, controlar la inflamación y, de manera crucial, prevenir recaídas y otras complicaciones. Esto implica gestionar el dolor, la diarrea, el sangrado y las manifestaciones extraintestinales, así como mejorar la nutrición. Por tanto, es fundamental contar con el apoyo de un nutricionista para abordar el manejo del peso y garantizar una adecuada nutrición».

Señaló además que cada paciente es único, incluso si comparten la misma condición y síntomas. No existe un enfoque universal para todos, y una de nuestras metas es determinar el tratamiento más efectivo a nivel individual.

En el caso de la colitis ulcerosa, la cirugía se presenta como una opción, dado que existe una probabilidad significativa de requerirla en algún momento durante el curso de la enfermedad. Esto puede ser necesario en situaciones de colitis fulminante, hemorragias masivas, falta de respuesta a múltiples medicamentos, presencia de displasia (un precursor del cáncer) o ya cuando se ha desarrollado cáncer de colon.

«La historia natural de esta condición revela que aproximadamente el 67% de las personas experimentarán una recaída dentro de los primeros 10 años después del diagnóstico. Esta información no busca generar temor, sino resaltar la importancia de recibir un tratamiento oportuno y adecuado. Elegir la terapia correcta puede ayudar a prevenir complicaciones, ya que entre el 20% y el 30% de los pacientes con colitis ulcerosa pueden llegar a necesitar una colectomía. Otras posibles complicaciones incluyen estrecheces, displasia o cáncer colorrectal, y nuestro objetivo es evitar estos desenlaces».

Es esencial destacar que, incluso si te sientes bien mientras enfrentas esta condición, el seguimiento y la prevención son fundamentales para mantener tu bienestar general. Dado que la colitis ulcerosa impacta tanto física como mental y emocionalmente, realizamos análisis de sangre para evaluar posibles niveles de inflamación. Aunque algunos pacientes se sienten bien, los resultados de laboratorio pueden revelar alteraciones.

«Nuestro objetivo es asegurar tu bienestar físico, mantener niveles saludables en los análisis y garantizar que los procedimientos endoscópicos, como la colonoscopia con biopsias, se realicen periódicamente».

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El evento se dividió en dos sesiones. En la primera de ellas, los especialistas abordaron temas como el ABC de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, dejando claras sus diferencias; dieron a conocer los nuevos tratamientos disponibles para el manejo de las enfermedades inflamatorias del intestino y detallaron para quién está indicado cada uno de ellos y ofrecieron una guía en temas del acomodo razonable para trabajadores con EII, detallando cómo solicitarlo, cómo debe ofrecerse y destacando las ventajas del mismo.

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La segunda sesión de la plenaria estuvo enfocada en el área pediátrica y fue liderada por especialistas en gastroenterología como el Dr. Antonio del Valle y la Dra. María C. Jiménez y por la Dra. Karen Martínez, psiquiatra de niños.

“El número de personas con EII en Puerto Rico sigue creciendo, así que nuestra misión en realidad no termina. Aunque hay más conciencia en el mundo, aún nos falta mucho”, expresó la Dra. Esther A. Torres, gastroenteróloga y presidenta de FEAT.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn tiene una prevalencia mundial que se ve más en Estados Unidos, Canadá y Europa.

En PR se ha evidenciado un aumento dramático y aunque no se conoce la causa específica, varios factores como el genético, los ambientales y los desórdenes en el sistema inmunológico, pueden influir.

“En la enfermedad de Crohn, fumar, el estrés y el uso de algunos antibióticos aumenta el riesgo de recaídas”, sostuvo el Dr. 

El especialista enfatizó en que es esencial que el paciente mencione todo lo que está tomando para ayudar al doctor a identificar lo que está ocasionando la inflamación intestinal

Los síntomas característicos de la condición son dolor abdominal, pérdida de peso, retraso en el crecimiento de los niños, diarreas y heces con sangre.

“Hay que buscar cómo controlar la enfermedad temprano para evitar complicaciones”, sostuvo.

Colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una condición crónica inflamatoria que afecta el intestino grueso o colon. Es común en  hombres y mujeres y puede presentarse a cualquier edad con picos entre los 15 y los 30 y los 50 y 80 años.

“La colitis ulcerosa es una condición que genera mucha ansiedad y depresión, por lo que, es importante el acompañamiento de un equipo multidisciplinario”, señaló el Dr. Fernando Bonilla, gastroenterólogo, mientras insistió en la importancia del seguimiento por parte de un buen medico primario, un nutricionista, un psicólogo y un gastroenterólogo, entre otros.

De acuerdo con el especialista, aproximadamente un 67% de los pacientes con CU va a presentar una recaída 10 años después del diagnóstico, por lo que ofreció algunas recomendaciones enfocadas en el buen manejo emocional, una dieta balanceada, evitar medicamentos que puedan activar los signos de la condición, hacer ejercicio y no fumar.

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Avances en tratamientos para las EII 

El Dr. Juan M. Marqués, gastroenterólogo, dio a conocer datos importantes sobre los nuevos tratamientos para el manejo de los síntomas de las enfermedades inflamatorias del intestino.

“En la fase aguda de la enfermedad suelen emplearse antibióticos, corticoesteroides, biológicos y moléculas pequeñas para el manejo de los signos”, explicó el gastroenterólogo.

Detalló además, que entre los medicamentos actuales se destacan los Anti TNF-a efectivos para regular la cascada de inflamación, siendo el primer medicamento que se utiliza para el manejo de la enfermedad por largos periodos de tiempo.

Por su parte, Adalimumab e Infliximab que se emplea para el manejo de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa; Certolizumab para Crohn y Golimumab para colitis, también se destacan por demostrar resultados favorables.

Los inhibidores JAK para el manejo de la condición de moderada a severa, se han convertido en una alternativa oral que actúa como mensajera evitando la cascada de inflamación. Aunque en primera instancia se aprobó para colitis ulcerosa, hoy existe alternativa para los pacientes con enfermedad de Crohn.

“Tenemos un tratamiento que puedes tomar en la capacidad de tu casa y no tienes que alterar las acciones de tu día a día para ir a un centro y si le tienes pavor a las agujas es favorable”, expuso..

Sin embargo, el Dr. Marqués habló sobre los riesgos de eventos tromboembólicos, por lo que, señaló hay que determinar si el paciente tiene riesgo de presentar estos eventos antes de iniciar el tratamiento.

Importancia del cuidado preventivo 

La Dra. Karelys Burgos, fellow de gastroenterología del RCM, destacó cómo el cuidado preventivo es vital frente a las condiciones inflamatorias del intestino. Para la especialista, resulta fundamental actuar desde la prevención y tomar acciones en el día a día en beneficio de la salud física y mental 

De acuerdo con la Dra. Burgos, la mayoría de los pacientes con EII requieren inmunosupresión sistémica que aumenta el riesgo de complicación y morbilidad. Por lo que se recomienda consultar con los médicos tratantes y mantener al día los esquemas de vacunación.

“Se recomienda la vacuna de la Influenza para todos los pacientes con EII, sin importar el tipo de terapia en el que se encuentren. La vacuna puede prevenir complicaciones como la pulmonía”, afirmó.

Además, señaló que todo paciente con EII bajo tratamiento con inmunosupresión debe realizarse un examen de piel para prevenir casos de melanoma y seguir recomendaciones de un dietista certificado para evitar deficiencias nutricionales.

“Los pacientes con EII tienen un mayor riesgo de presentar depresión, ansiedad y uso de sustancias. Por lo que deben estar abiertos a buscar ayuda de un psicólogo y psiquiatra como parte del cuidado multidisciplinario”, detalló.

EII: manifestaciones en la piel

Las enfermedades inflamatorias del intestino pueden ocasionar manifestaciones en la piel, por lo que, el acompañamiento de diversos especialistas, como el dermatólogo, en el manejo de la enfermedad resulta indispensable. 

De acuerdo con la Dra. Alma Cruz, dermatóloga, hasta un 40 % de los pacientes con EII en algún momento van a tener una manifestación fuera del tracto gastrointestinal.

“El 15 % de todos los pacientes con EII van a tener alguna manifestación de piel que puede ocurrir antes, durante o después del diagnóstico, especialmente en la enfermedad de Crohn”, explicó.

Las manifestaciones en la piel de tipo específicas, se ven únicamente en los pacientes con Crohn. “Se presenta una extensión del proceso inflamatoria y se calcula que la enfermedad de Crohn oral puede afectar cualquier área de la boca o afectar la mucosas con aftas úlceras o fisuras” 

A su vez, en los pacientes con Crohn perianal, se presenta con fístulas, fisuras, abscesos dolorosos.

Derechos del paciente

Es importante destacar que los pacientes con enfermedades inflamatorias el intestino temen derecho a algunos acomodos razonables en sus espacios de trabajo con el fin de favorecer sus tareas evitando así el abandono laboral.

Tipos de acomodos 

• Tiempo libre por hospitalizaciones y citas médicas 
• Trabajo desde el hogar 
• Accesos a baños más cercanos
• Llave del baño 
• Oficina con baño privado 
• Tiempo para meriendas si sigue unos horarios de dieta específica 
• Tiempo de descanso en actividades físicas 

“Es importante mencionar que siempre vamos a tener que cumplir con las necesidades esenciales el trabajo y que los acomodos se deben negociar y validar con el empleador», señaló la Lcda. Janice Marrero, consejera vocacional, quien hizo parte del simposio.

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